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行业新闻

重磅!医保局发文,监控医院进销药品

来源: 国家医保局

近日,国家医保局发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》医保办发 [2019] 17号(下称《通知》)。

据《通知》,按照《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)要求,经各省(区、市)医保部门推荐并经国家医保局组织遴选,现将国家医保局基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点(以下简称“两试点一示范”)名单和工作方案印发给你们。

工作方案明确了“两试点一示范”的目标任务:

利用2年时间,试点(示范点)地区监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得显著进展,形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准,推动医疗保障基金监管工作取得新突破。

▍基金监管信用体系建设试点

试点地区可侧重以下一个或几个方面进行试点。

一是建立基金监管信用评价指标体系

探索基金监管信用体系建设路径,重点探索基金监管信用体系建设相关标准、规范和指标体系,相关信息采集、评价和结果应用等内容。

二是建立定点医药机构动态管理机制

建立健全定点医药机构分级管理制度和医保医师、医保药师积分管理制度等,探索建立定点医药机构综合绩效考评、末位淘汰等管理机制,把建立健全管理制度和机制、履行服务协议、规范合理使用医保基金、绩效考核等情况,作为对定点医药机构、医保医师、医保药师考核评价的重要依据,将考核结果与预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等工作相关联。

三是推进行业自律

鼓励公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设,制定并落实自律公约,促进行业规范和自我约束。

四是推进联合惩戒

积极推动将欺诈骗保行为纳入当地信用管理体系,建立失信惩戒制度,发挥联合惩戒威慑力。

▍医保智能监控示范点

示范点地区可侧重以下一个或几个方面推进工作。

一是提升智能监控功能

针对欺诈骗保行为新特点,完善医药标准目录等基础信息标准库、临床指南等临床诊疗知识库,进一步完善不同规则库,比如诊疗规范类、医保政策类、就诊真实性类等,提高智能监控的覆盖面和精准度。

二是丰富智能监测维度

在开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点的地区和开展基于大数据的病种分值付费的地区,运用智能监控系统,加强对临床行为的过程监控,丰富大数据分析比较维度,提升监控效果;推广视频监控、人脸识别等新技术应用,开展药品进销存适时管理,完善医保基金风控体系。

三是建立省级集中监控系统

基于全国医疗保障信息系统建设试点工作,探索在省级集中模式下统一开展智能监控工作,不断提升监控效能。

6月5日,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》。


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